Aproape 20,6 milioane de oameni au fost diagnosticați cu cancer în lume în 2024, boală care a provocat 9,8 milioane de decese, potrivit celor mai recente estimări ale Agenției Internaționale pentru Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC). Până în 2050, numărul cazurilor noi ar putea ajunge la 34,4 milioane pe an, astfel că o întrebare devine importantă pentru familiile în care cancerul apare la vârste neobișnuit de mici sau la mai multe rude: cât este întâmplare și cât este moștenire genetică? Prof. dr. Adrian Trifa, medic primar genetică medicală, specializat în oncogenetică, colaborator MedLife – Medici’s Timișoara, explică ce înseamnă, de fapt, cancerul ereditar, cine ar trebui să se gândească la un consult genetic și cum un rezultat obținut de la un singur pacient poate schimba conduita medicală pentru frați, copii și părinți.
Nu orice cancer care apare într-o familie este ereditar
„Un cancer ereditar este acela care apare pe fondul unei modificări genetice («mutație genetică», deși termenul corect în genetică este de «variantă patogenă/probabil patogenă»), pe care o avem de la naștere, aceasta fiind de obicei moștenită de la unul din părinți”, explică prof. dr. Adrian Trifa.
Potrivit Institutului Național al Cancerului din SUA (NCI), aproximativ 5%-10% dintre toate cancerele sunt asociate unor modificări genetice moștenite de la unul dintre părinți.
Medicul face însă o distincție importantă între cancerul ereditar și ceea ce se numește cancer familial. Pot exista mai multe cazuri de cancer într-o familie fără ca testarea genetică să identifice o modificare ereditară. În astfel de situații, spune medicul, agregarea cazurilor poate fi explicată prin combinația dintre factori genetici încă necunoscuți și factori comuni de mediu sau stil de viață.
Datele NCI susțin aceeași diferențiere: cancerul poate părea că „merge în familie” și din cauza unor factori comuni, precum fumatul sau mediul, fără să existe neapărat o variantă genetică ereditară care să explice cazurile.
Un pacient poate schimba parcursul medical al întregii familii
Există câteva semnale care ar trebui să determine o familie să ia în calcul un consult de genetică medicală.
Dr. Trifa enumeră printre acestea „cancere diagnosticate la vârstă tânără (în special sub 50 de ani)”, „cancere multiple, diagnosticate la mai multe rude”, cancere multiple la aceeași persoană, inclusiv forme bilaterale, dar și „cancere rare, sau «atipice»”, cum este cancerul mamar diagnosticat la un bărbat.
Una dintre particularitățile cancerelor ereditare este că rezultatul testării genetice nu îl privește doar pe pacientul care face analiza.
„În momentul în care identificăm o mutație la testarea genetică germline la un pacient, în principiu fiecare rudă a sa de gradul I a moștenit-o cu o probabilitate de 50%”, explică medicul. Rudele care au moștenit modificarea pot afla acest lucru numai prin testare genetică și, dacă este cazul, pot urma un plan personalizat de prevenție și supraveghere oncologică.
Testarea genetică germline înseamnă, de fapt, testarea pentru identificarea modificărilor genetice moștenite, prezente în organism încă de la naștere.
Pe lângă testare, stilul de viață joacă un rol important, potrivit prof. dr. Trifa, pentru că acesta poate să facă diferența dintre două persoane care au aceeași mutație genetică: una dezvoltă cancer, iar cealaltă, care poate e mai atentă la stilul de viață, nu îl dezvoltă.
,,Se estimează că dacă am putea controla toți factorii legați de stilul de viață, am putea preveni aproximativ 30% din cancere”, susține medicul.
Asta înseamnă că un rezultat obținut la un pacient diagnosticat cu cancer poate determina testarea fraților, copiilor sau părinților și, în cazul celor care au moștenit varianta, poate schimba supravegherea medicală înainte ca boala să apară.
Povestea femeii de 47 de ani care a aflat întâmplător că avea un cancer incipient
Una dintre situațiile care ilustrează cel mai bine rolul testării genetice este cazul unei paciente de 47 de ani, povestit de prof. dr. Trifa.
Pacienta avea un istoric familial oncologic important și a efectuat o testare genetică germline, identificându-se o mutație în gena BRCA2. Ca măsură de reducere a riscului oncologic, în special de cancer mamar și respectiv ovarian/tubar, pacienta a efectuat o mastectomie bilaterală profilactică (îndepărtarea ambilor sâni) și ulterior o ooforectomie bilaterală combinată cu salpingectomia bilaterală profilactică (îndepărtarea ambelor ovare și a trompelor uterine). Aceasta în condițiile în care prezența unei mutații BRCA2 (ca factor individual de risc) înseamnă un risc de peste 60% de cancer mamar, și respectiv de peste 25% de cancer ovarian/tubar.
„Surpriza a fost că într-una din trompele uterine avea un cancer incipient (vindecabil complet, cu mare probabilitate), care s-ar fi transformat într-un cancer invaziv, mult mai dificil de gestionat”, povestește medicul.
Cazul este relevant tocmai pentru că testarea nu a „prezis” că femeia va face cancer. A identificat un risc crescut și a dus la o strategie de prevenție în urma căreia a fost descoperită o leziune malignă într-un stadiu incipient.
De altfel, pe lângă riscul de cancer mamar și ovarian/tubar, persoanele (atât femeile, cât și bărbații) cu mutații BRCA2 au un risc de până la 10% de a dezvolta cancer pancreatic, iar bărbații cu asemenea mutații mai au un risc de peste 50% de a dezvolta cancer de prostată și de peste 5% de a dezvolta cancer mamar!
Testarea BRCA se face printr-un test de sânge, salivă, sau celule bucale, care utilizează analiza ADN-ului pentru a identifica modificările dăunătoare (mutațiile) în oricare dintre cele două gene majore de susceptibilitate la cancer mamar și ovarian/tubar – BRCA 1 și BRCA 2. Este important de menționat că la ora actuală frecvent testăm paneluri mai extinse de gene, pentru a evalua riscul ereditar de cancer mamar și ovarian, deoarece de multe ori se întâmplă ca testarea BRCA să fie negativă, și totuși să existe mutații de risc, în alte gene, cel puțin la fel de importante. De fapt, pentru a evalua riscul ereditar de cancere, la ora actuală frecvent folosim paneluri comprehensive, care testează multe gene (zeci, uneori chiar peste 150-200), implicate în cancerele ereditare, la modul general, indiferent de localizare.
Copilul de un an care a schimbat parcursul unei întregi familii
Un alt caz care a ajuns la prof. Trifa este și mai dramatic și privește un pacient de aproximativ 45 de ani diagnosticat cu cancer colorectal. Testarea genetică germline a identificat o mutație în gena TP53, asociată sindromului Li-Fraumeni.
Ulterior au fost testați cei trei copii ai pacientului. „Unul din ei, în vârstă de doar 1 an, a moștenit mutația”, spune medicul.
În cazul sindromului Li-Fraumeni, supravegherea oncologică poate începe încă din copilărie, deoarece sindromul este asociat cu un spectru larg de tumori unele dintre ele putând apărea la vârste foarte mici.
Supravegherea nu înseamnă că medicii știu ce cancer va apărea sau când. Înseamnă că familia știe că există un risc mult mai mare și poate aplica un protocol de monitorizare destinat depistării cât mai precoce a eventualelor tumori.
„Dacă am mutația, sigur fac cancer?” Nu
Este una dintre cele mai importante diferențe pe care medicii trebuie să le explice pacienților.
„În majoritatea cazurilor, este vorba doar despre un risc crescut pentru unul sau de obicei mai multe tipuri de cancer. Așadar nu este obligatoriu ca o persoană cu rezultat genetic pozitiv să dezvolte cancer”, spune dr. Trifa.
Medicul oferă și un exemplu de sindrom în care riscul poate fi extrem de mare: anumite mutații ale genei APC, (Adenomatous polyposis coli) asociate polipozei adenomatoase familiale, pot conferi un risc apropiat de 100% de cancer colorectal până la vârsta de 50 de ani.
Prin urmare, un rezultat genetic pozitiv nu trebuie interpretat ca o sentință. Este, în primul rând, o informație despre risc, iar utilitatea ei vine din posibilitatea de a adapta supravegherea și prevenția.
Testul de predispoziţie la cancerul de colon poate fi recomandat de medicul specialist pentru a analiza genele implicate frecvent în predispoziția ereditară la cancerul colo-rectal. Din nou, și în evaluarea riscului ereditar de cancer colo-rectal, la ora actuală frecvent preferăm să testăm paneluri mai extinse, pentru a maximiza probabilitatea identificării unor mutații genetice acționabile (pentru pacient și familia sa).
Ce se schimbă pentru o persoană sănătoasă care află că are risc genetic
„Genetica nu prezice viitorul, dar ea identifică obiectiv persoanele la care putem interveni mai devreme și mai eficient”, spune dr. Trifa.
În practică, prima schimbare este strategia de prevenție. Medicul vorbește în special despre prevenția secundară, controale și investigații mai detaliate sau mai frecvente, care pot permite depistarea unui cancer într-un stadiu mai precoce.
În anumite situații există și măsuri de prevenție primară. Dr. Trifa dă exemplul intervențiilor chirurgicale de reducere a riscului la femeile purtătoare de variante BRCA1 sau BRCA2, inclusiv mastectomia bilaterală profilactică și îndepărtarea profilactică a ovarelor și trompelor uterine.
Pentru sindromul Lynch, medicul menționează și aspirina ca posibilă intervenție de reducere a riscului de cancer colorectal. Datele CAPP2 și CAPP3, studii randomizate desfășurate în centre internaționale, au arătat că administrarea aspirinei la purtătorii sindromului Lynch a fost asociată cu o reducere semnificativă a incidenței cancerului colo-rectal la urmărirea pe termen lung, datele acestea fiind confirmate, aprofundate și rafinate în studiul CAPP3, publicat recent.
Atenție însă: faptul că un studiu a identificat un efect preventiv nu înseamnă că aspirina trebuie luată preventiv fără recomandarea medicului. Doza, riscurile și indicația trebuie stabilite individual.
Genetica nu înseamnă doar prevenție. Poate influența și tratamentul
În cazul unei persoane care are deja cancer, testarea genetică poate avea și consecințe terapeutice.
Dr. Trifa face diferența între testarea germline, care caută modificări moștenite, și testarea somatică, prin care sunt analizate modificările genetice apărute în celulele tumorale.
„Ceea ce influențează major tratamentul, mai ales în anumite tipuri de cancere, este rezultatul testării genetice somatice”, explică medicul. El dă exemplul cancerului pulmonar non-microcelular, unde sunt căutate mai multe modificări genetice pentru care există terapii țintite.
În cazul mutațiilor BRCA1 și BRCA2, genetica poate avea și implicații terapeutice în anumite cancere, inclusiv prin utilizarea inhibitorilor PARP. NCI menționează că anumite variante BRCA sunt asociate cu indicații pentru terapii țintite, iar testarea poate fi relevantă atât pentru tratamentul pacientului, cât și pentru identificarea rudelor aflate la risc.
Potrivit dr. Trifa, ghidurile recomandă aproape întotdeauna testarea genetică germline în cancerele pancreatice și ovariene. Testarea este folosită din ce în ce mai mult și în cancerul mamar și în cancerul de prostată, iar evaluarea genetică este importantă și în anumite cancere colorectale și endometriale.
Miturile despre cancer și testarea genetică pe care medicul le aude frecvent
Dr. Trifa enumeră câteva dintre cele mai frecvente concepții greșite întâlnite în cabinet.
„Toate cancerele sunt ereditare – fals, doar 5-10% dintre ele”, spune medicul.
Un alt mit este că o femeie poate moșteni mutațiile de predispoziție la cancerul mamar și ovarian doar de la mamă. „Fals, mutațiile sunt transmise și sunt moștenite cu aceeași probabilitate, indiferent de sex”, explică el.
La fel de greșită este ideea că un bărbat purtător al unei astfel de mutații nu are riscuri oncologice. „Majoritatea acestor mutații predispun și la cancer de prostată, dar și cancer mamar la bărbați”, arată medicul.
Și două dintre cele mai importante mituri sunt legate chiar de rezultatul testului: un rezultat negativ nu înseamnă că persoana nu poate face cancer, iar un rezultat pozitiv nu înseamnă că va face cu certitudine cancer.
Testarea genetică poate fi dificilă și din punct de vedere emoțional
Uneori pacientul este preocupat nu doar de propriul rezultat, ci și de ceea ce ar putea afla despre copii, frați sau părinți.
Dr. Trifa spune că există situații în care rudele refuză testarea, chiar după ce sunt informate că ar putea fi purtătoare ale aceleiași variante. În astfel de cazuri, consideră utilă și consilierea psihologică.
În cazul copiilor, momentul testării depinde de gena și sindromul implicat. „În cazul multor gene, nu recomandăm testarea genetică a copiilor, decât după împlinirea vârstei de 18 ani”, explică medicul, deoarece în multe situații rezultatul nu ar avea implicații medicale în copilărie. Există însă și excepții importante, precum sindromul Li-Fraumeni, în care supravegherea poate fi necesară încă din copilărie.
„Oncologia modernă nu mai este «one-man show»”
În cazul unui pacient diagnosticat cu cancer, geneticianul nu lucrează izolat.
„Oncologia modernă nu mai este «one-man show»”, spune dr. Trifa. Deciziile sunt luate în cadrul unei echipe multidisciplinare, în care pot intra oncologul, radioterapeutul, radiologul-imagist, anatomopatologul, chirurgul și, tot mai frecvent, geneticianul.
Această abordare este importantă deoarece informația genetică poate influența nu doar evaluarea riscului pentru pacient, ci și deciziile de tratament, intervențiile chirurgicale și conduita față de membrii familiei.
Pentru familiile în care au existat mai multe cazuri de cancer, mesajul medicului este direct: „Mergeți la un consult genetic, să discutați cu un medic genetician. Un simplu consult genetic poate schimba parcursul medical al întregii familii.”
Pentru o familie în care cancerul a apărut de mai multe ori, informația genetică nu este o sentință. Este o informație care poate permite supravegherea mai atentă, prevenția și, în anumite cazuri, intervenția înainte ca boala să ajungă într-un stadiu dificil de tratat.
Iar concluzia profesorului este că: „Genetica nu prezice viitorul, dar ea identifică obiectiv persoanele la care putem interveni mai devreme și mai eficient”.
Surse
https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/genetics/genetic-testing-fact-sheet
https://www.cancer.gov/news-events/press-releases/2017/li-fraumeni-syndrome-screening-study
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30366-4/fulltext
https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(26)00114-7/fulltext
